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vendredi 18 décembre 2020 

14h00 - 16h00

 
Amphithéâtre Bleu

SYSTÈME NERVEUX

 
  

CO81 La voie d’abord à l’avant-bras de A. McConnell remise à jour : étude anatomique

Orateur(s) :  Laurent BOURCHEIX (Paris)

Auteur(s) :   Redouane HANI (Paris),  Charles SCHLUR (Courbevoie),  Marc JUVENSPAN (Paris),  Stéphane ROMANO (Paris),  Patrick HOUVET (Paris)

14h00 - 14h04
Durée de la présentation : 3 min
Durée de la discussion : 1 min


Introduction :
A. McConnell en 1920 a décrit une voie d’abord médiale de l’avant-bras, permettant l’exploration et la neurolyse du nerf médian. Cela faisait suite à son expérience en traumatologie de guerre au cours du premier conflit mondial. Cette approche chirurgicale fut reprise par A.K. Henry lui conférant un aspect extensif aux nerf ulnaire et inter-osseux antérieur. Dernièrement, J.R. Doyle et M.J. Botte mentionnent et soulignent dans leur ouvrage d’Anatomie Chirurgicale, leur intérêt pour cette voie d’abord qu’ils jugent simple et non sacrificielle.
Nous avons revisité cette voie d’abord par une étude anatomique sur sujet frais en lui conférant différentes indications.

Méthodes :
Cette étude porte sur 12 sujets anatomiques frais, soit 24 avant-bras, tous préparés grâce à une technique d’injection vasculaire à l’aide de silicone RTV coloré.
Cette voie d’abord s’étant du pisiforme à l’épicondyle médial. Les dissections sont effectuées sous loupe grossissante permettant l’exploration détaillée des axes nerveux et vasculaires du compartiment antérieur ante-brachial qui s’inscrit dans un plan situé entre les muscles fléchisseurs des doigts. L’ensemble des émergences et ramifications des structures neuro-vasculaires ont été mesuré et rapporté à la longueur de l’avant-bras.

Résultats :
85 % de la course ante-brachiale du nerf médian peut ainsi être explorée. Il en va de même pour 92 % de la course du nerf ulnaire. En outre, la totalité de l’arborisation du nerf inter-osseux antérieur est identifiable. Les axes vasculaires ulnaire et inter-osseux sont mis en évidence par l’injection permettant de définir leurs rapports musculaire et nerveux.
Tout un ensemble de variation anatomique ont été répertorié, topographié et mesuré : anastomose de Martin-Grüber, faisceaux accessoire de muscle fléchisseur et muscles surnuméraires.

Discussion :
Cette voie d’abord quelque peu oubliée, n’obère aucun sacrifice tant musculaire que vasculo-nerveux. Elle s’inscrit dans un plan de clivage pratiquement avasculaire, entre les muscles fléchisseur superficiel et profond des doigts. Cependant, elle peut être réduite quant à son étendue en fonction des indications. Ces dernières sont variées et diverses : syndrome de loge du compartiment antérieur ante-brachial ; neurolyse d’un des trois axes nerveux précités ; neurotisation médian-ulnaire pour réanimation sensitivo-motrice de la main ; cure chirurgicale d’une synostose radio-ulnaire (Type I et II de la classification de Vince).

Conclusion :
La voie d’abord de McConnell réalise une approche chirurgicale extensive de l’avant-bras, d’exécution simple. Elle offre de large possibilité d’exploration vasculo-nerveuse et de procédure chirurgicale dévolue au compartiment antérieur de l’avant-bras.
 

CO82 Étude comparative entre neurotisations du nerf supra-scapulaire et arthrodèses gléno-humérales dans les paralysies du plexus brachial de l’adulte.

Orateur(s) :  Benjamin DEGEORGE (Montpellier)

Auteur(s) :   Cyril LAZERGES (Montpellier),  Pierre-Emmanuel CHAMMAS (Montpellier),  Bertrand COULET (Montpellier),  Michel CHAMMAS (Montpellier)

14h04 - 14h12
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 2 min


Introduction :
Dans le cadre des lésions traumatiques du plexus brachial, l’obtention d’une épaule mobile, stable et forte fait partie des objectifs prioritaires. Les arthrodèses scapulo-humérales (ASH) restent principalement utilisées en complément ou après échec d’une chirurgie nerveuse initiale. Notre objectif était de comparer les résultats obtenus au niveau de l’épaule après chirurgie nerveuse directe (CND) ou ASH dans les paralysies supra-claviculaires traumatiques du plexus brachial.

Méthodes :
Cinquante-huit patients, d’âge moyen 24 ans, ont été rétrospectivement inclus avec un recul minimum de 2 ans. Vingt patients ont fait l’objet d’une neurotisation du nerf spinal accessoire partiel sur le nerf supra-scapulaire (groupe CND) et 38 patients d’une ASH. Nous avons évalué les mobilités de l’épaule, la force musculaire isométrique et le score DASH.

Résultats :
Le recul moyen était de 46 mois (24-156). Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant les mobilités de l’épaule. La dispersion des données était statistiquement plus importante dans le groupe CND que dans le groupe ASH en antépulsion (p=0,0011), abduction (p<0,001) et rotation externe (p=0,0066). La force était statistiquement plus importante dans le groupe ASH comparé au groupe CND dans toutes les amplitudes de mouvement. Les scores DASH ne montraient pas de différences statistiques entre les deux groupes.

Discussion :
Nos résultats contrastent avec ceux classiquement admis selon lesquels la neurotisation du nerf supra-scapulaire permettrait l’obtention de meilleurs résultats cliniques que les ASH. Nous n’avons pas retrouvé cette supériorité dans la présente étude. Les différences de dispersion des données indiquent que la chirurgie nerveuse procurerait des résultats imprévisibles et hétérogènes en opposition avec l’ASH qui procurerait des résultats modestes mais homogènes et prédictibles. Les faibles conséquences cliniques du prélèvement du nerf spinal accessoire sur les mobilités scapulo-thoraciques doivent inciter à proposer une neurotisation en première intention chez des patients jeunes et traités précocement par rapport au traumatisme. En cas d’échec ou dans les autres cas, l’ASH apparaît être une option chirurgicale fiable procurant une épaule stable et forte, dépassant le simple traitement palliatif.

Conclusion :
À la vue de cette étude, les deux types de traitement chirurgicaux procurent des résultats cliniques similaires. Néanmoins, il semblerait qu’à la prédictibilité et l’homogénéité des résultats des ASH s’opposent l’imprévisibilité et l’hétérogénéité de ceux de la CND.
 

CO83 Multiple crush syndrome et défilé costo-scalénique

Orateur(s) :  Ingrid TUZI (Bruxelles, BELGIQUE)

Auteur(s) :   Svetlana BOGAERT (Bruxelles, BELGIQUE),  Anne LEJEUNE (Bruxelles, BELGIQUE),  Konstantinos DROSSOS (Bruxelles, BELGIQUE),  Nicolas CUYLITS (Bruxelles, BELGIQUE),  Nader CHAHIDI (Bruxelles, BELGIQUE)

14h12 - 14h20
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 2 min


Introduction :
Le syndrome du défilé costo-scalénique regroupe des signes et symptômes localisés au niveau du membre supérieur liés à une compression du plexus brachial et/ou des vaisseaux sous-claviers. Les patients présentent généralement un tableau de cervico-brachialgies à recrudescence nocturne pouvant être accompagnées d'endormissements et/ou de paresthésies de différents territoires nerveux, d’une sensation de lourdeur et/ou de bras mort, ainsi que de cyanose et/ou de tuméfactions. Les conséquences sur la qualité de vie peuvent être sévères et nécessiter de longues périodes d’incapacité. La neurolyse du plexus brachial est parfois le seul traitement efficace, mais reste un geste chirurgical lourd. Le but de cette étude rétrospective est d’affiner les étapes menant au diagnostic en particulier dans les défilés costo-scaleniques neurogènes avec mise au point négative.

Méthodes :
Cette étude regroupe 32 patients (28 femmes, 4 hommes ; âge moyen de 37.8 ans) ayant bénéficié de 34 neurolyses du plexus brachial pour syndrome du défilé costo-scalénique. Tous les patients ont été examinés, opérés et suivis par le même opérateur.

Résultats :
Dans cette série, l'EMG des membres supérieurs ne montrait pas d'atteinte proximale dans 30 cas sur 34. Au total, 19 patients ont bénéficié d’une neurolyse périphérique préalable (18 canaux carpiens, 12 nerfs ulnaires au coude), 15 patients ont bénéficié d’une neurolyse périphérique concomitantes (7 canaux carpiens, 14 nerfs ulnaires au coude), et 5 patients ont bénéficié d’une neurolyse périphérique après la neurolyse du plexus brachial (3 canaux carpiens, 4 nerfs ulnaires au coude).

Discussion :
Dans les défilés costo-scaléniques d’origine neurogène, le diagnostic est rendu difficile d’une part par le fait que la mise au point est souvent négative,et d’autre part par le fait qu’il peut y avoir une atteinte clinique multi-étagée proximale (plexus brachial) et distale (ex. canal carpien, nerf cubital au coude). Certains auteurs parlent alors de multiple crush syndrome.

Conclusion :
Le syndrome du défilé costo-scalénique en particulier d’origine neurogène est un diagnostic d’exclusion qui nécessite un traitement chirurgical en deuxième ligne après neurolyse périphérique lorsque la clinique est suggestive d’un multiple crush syndrome.
 

CO84 Facteurs prédictifs dans le traitement chirurgical du tunnel cubital non traumatique au coude

Orateur(s) :  Nathalie DE LAMBILLY (Genève, SUISSE)

Auteur(s) :   Jessie LAMOUILLE (Genève, SUISSE),  Philippe CUENOD (Genève, SUISSE),  Stéphane KAMPFEN (Petit-Lancy, SUISSE),  Michaël PAPALOIZOS (Genève, SUISSE)

14h24 - 14h28
Durée de la présentation : 3 min
Durée de la discussion : 1 min


Introduction :
Entrapment of the ulnar nerve at the elbow is the second most common compression neuropathy. When operative treatment is indicated in later stages, literature fails to distinguish an advantageous technique. To our opinion, the outcome of patients operated for non-traumatic ulnar entrapment at the elbow is correlated to the stage of compression and the preoperative symptoms duration rather than to the surgical procedure. The aim of this study was to test this hypothesis and determine the predictive value of the stage of compression according to the McGowan/Goldberg (McGG) classification, the conduction studies (ENMG) and the duration of symptoms.

Méthodes :
We performed a retrospective files study of all patients operated between 2006 and 2018 by three senior hand surgeons using a variety of techniques for idiopathic ulnar neuropathy at the elbow. Traumatic lesions and incomplete files were excluded (15 patients). General data, the McGG stage and pre-operative ENMG results, classified in three stages (mild, moderate or severe), were collected and compared with the clinical postoperative outcome, as defined by persistence or augmentation of at least one of three parameters: sensibility, strength or pain.

Résultats :
A total of 215 operations were reviewed (five lost to follow-up). The mean FU was 10.3 months (1-96). In general a poor outcome was found in 112 cases (52%). The repartition was heterogeneous, with mainly stages 2a, 2b and 3 for McGG and moderate stages for ENMG. Based on pooled data, the outcome was found to be good in 75% McGG 1; 60% McGG 2a and 2b; and 18% McGG 3. Similarly, good outcome was found in 74% for mild stage on ENMG; 53% for moderate stage; and 32% for severe stage. The duration of preoperative symptom and the outcome did not correlate.

Discussion :


Conclusion :
Our study tends to support the hypothesis that poor outcomes are mainly related to the severity of the neuropathy according to the clinical stage. Patients with McGG stage 3 had worse outcomes, independently of the performed surgical procedure. These patients should be informed before surgery about potentially poor results. The link between ENMG stages and duration of preoperative symptoms with the outcome appeared to be weaker. Further multivariate analysis will be performed and presented to better correlate our preoperative data with the clinical outcome.
 

CO85 Compression proximale du nerf médian dans la région du coude et de l’avant-bras. Etiologies et résultats à 7 ans de recul moyen de 55 cas opérés.

Orateur(s) :  Clara SOS (Tours)

Auteur(s) :   Steven ROULET (Tours),  Ludovic LAFON (Sorgues),  emilie MARTEAU (Tours),  Philippe CORCIA (Tours),  Jacky LAULAN (Tours),  Guillaume BACLE (Chambray-lès-Tours)

14h28 - 14h36
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 2 min


Introduction :
Les atteintes proximales du nerf médian sont responsables d’1% des syndromes canalaires du membre supérieur. Dans la littérature, il est décrit deux syndromes distincts de mononeuropathies proximales du nerf médian : le syndrome du rond pronateur et le syndrome du nerf interosseux antérieur. L’objectif de notre étude est de montrer que la compression siège toujours sur le tronc du nerf médian, avec une expression à prédominance sensitive ou motrice, et qu’il n’est pas possible d’individualiser deux syndromes. En conséquence, lorsque le traitement chirurgical est indiqué, il est nécessaire d’explorer tous les sites potentiels de compression du nerf médian.

Méthodes :
Entre 1994 et 2019, 55 libérations du nerf médian dans la région du coude et de la partie proximale de l’avant-bras ont été réalisées chez 53 patients. Il y avait 25 femmes et 28 hommes dont l’âge moyen était de 56 ans (25-86). L’atteinte affectait le membre dominant dans 33 cas.

Résultats :
Les symptômes étaient à prédominance motrice dans 7 cas, à prédominance sensitive dans 27 cas et mixtes dans 21 cas. Le tableau clinique n’avait pas de lien avec le site de compression, localisé à une hauteur variable sur le tronc du nerf médian. Dans 16 cas (29%), il existait plus d’une structure compressive. Les patients ont été réévalués à un recul moyen de 7 ans (3 mois - 25 ans). Dans 28 cas (51%) la récupération a été immédiate et dans 27 cas (49%) retardée à plus de 3 mois de l’intervention. Tous les patients ont eu une amélioration objective. Un patient considère le résultat mauvais en raison d’une récupération insuffisante.

Discussion :
L’expression clinique n’est pas liée au niveau de la compression. L’intervention chirurgicale, lorsqu’elle est indiquée, en raison de symptômes persistants, nécessite d’explorer tous les sites potentiels de compression du nerf médian dans la région du coude et de l’avant-bras. L’amélioration est constante mais peut rester incomplète notamment en cas de prise en charge tardive. La récupération nerveuse peut cependant progresser sur plusieurs années.

Conclusion :
Devant un tableau clinique d’atteinte proximale du nerf médian, si l’indication chirurgicale est posée, il est nécessaire d’explorer tous ses sites potentiels de compression dans la région du coude et de l’avant-bras.
 

CO86 Canal carpien récidivant ou récurrent : étude comparative gel Dynavisc seul versus implant Canaletto plus gel Dynavisc

Orateur(s) :  Mehdi BOUMEDIANE (Marrakech)

Auteur(s) :   Guillaume PRUNIERES (STRASBOURG, ),  Marie SCHWEBEL (Strasbourg, MAROC),  Stephanie GOUZOU (Strasbourg, MAROC),  Philippe LIVERNEAUX (Strasbourg, ),  Sybille FACCA (strasbourg, )

14h36 - 14h40
Durée de la présentation : 3 min
Durée de la discussion : 1 min


Introduction :
Le syndrome canalaire le plus fréquent est le syndrome du canal carpien. Dans les formes récidivantes ou récurrentes, la prise en charge reste un sujet de controverse. Plusieurs techniques chirurgicales sont décrites, 2 techniques avec implantation biomatériaux nous semblaient intéressantes à évaluer.

Méthodes :
Il s’agissait d’une étude rétrospective et comparative réalisée dans un service de la chirurgie de la main. Les patients ont été recrutés sur une période de 3 ans entre 2017 et 2019. Notre série de cas comprenait 42 patients, qui ont subi une chirurgie de révision pour syndrome du canal carpien récurrent (29 cas) ou résistant (13 cas). L'âge moyen des patients était de 56 ans. Le dynavisc seul a été implanté dans les 21 premiers cas (groupe I). Dans les 19 cas suivants (groupe II), du gel Dynavisc a été ajouté au protocole et appliqué autour du nerf médian lorsque le Canaletto a été implanté.
Les caractéristiques de ces patients, l’aspect peropératoire du nerf et l’évolution post-opératoire en termes de valeurs moyennes du score de douleur neuropathique DN4, du Quick DASH, de la vitesse de conduction nerveuse sensorielle et de latence motrice distale sont présentées dans notre étude.

Résultats :
Si l'implant Canaletto semblait mal supporté car non résorbable et parfois nécessitant son ablation secondaire dans le groupe II, par contre dans le groupe I, les douleurs, la sensibilité se sont améliorés plus vites.
Avec un recul chirurgical moyen de 6 mois et après une bonne analyse de tous les éléments déjà cités plus hauts, nous avons constaté que l’utilisation du gel anti adhérent type Dynavisc seul est largement recommandée pour traiter un canal carpien résistant ou récurrent.

Discussion :
L’échec de la chirurgie primaire dans le syndrome du canal carpien n’est pas rare. Les taux de reprise chirurgicale vont de 0 à 19%. Certains auteurs ont signalé des résultats postopératoires satisfaisants la libération secondaire du nerf médian est réalisée en association avec un implant Canaletto. Cet implant est suturé aux berges du rétinaculum des fléchisseurs ; il élargit la tranche de section du canal carpien et recrée un espace de glissement pour la surface palmaire du nerf médian. D'autres auteurs ont démontré les avantages de l’utilisation d’un gel anti-adhérent (carboxy- méthylcellulose et oxyde de polyéthylène) afin de réduire le risque de fibrose.

Conclusion :
D’après les résultats de cette étude, la procédure chirurgicale de libération du canal carpien utilisant le Dynavisc seul assistée semble suffisante, efficace et bien tolérée.
 

CO87 Chirurgie du canal carpien et risque médico-légal. Revue d’une série de 104 plaintes

Orateur(s) :  Nicolas CHANZY (Paris)

Auteur(s) :  

14h48 - 14h56
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 2 min


Introduction :
Fréquente, éligible à l’ambulatoire, la chirurgie du canal carpien n’est pas dénuée de risques et de complications, connus et répertoriés. De la lésion d’un élément vasculo-nerveux à des suites algodystrophiques, les séquelles de cette chirurgie peuvent entraîner de lourdes conséquences, notamment d’un point de vue professionnel.

Méthodes :
A partir de 104 réclamations indemnitaires adressées au cours des cinq dernières années à nos sociétaires chirurgiens orthopédistes pratiquant la chirurgie de la main, nous effectuons une analyse médico-légale, selon une méthodologie expertale habituelle, de l’indication opératoire au suivi post opératoire, en détaillant le niveau d’information délivrée.

Résultats :
Cette étude nous permet de tracer les éléments porteurs de risques et les écarts par rapport aux bonnes pratiques. Un focus portera sur les conséquences, notamment professionnelles, des complications, lesquelles conduisant fréquemment à des réclamations indemnitaires.

Discussion :


Conclusion :
Cette étude nous permet de suggérer les bonnes pratiques médicolégales, encore largement peu appliquées dans cette chirurgie qui est une des plus fréquentes, voire la plus fréquente des actes réalisés par les orthopédistes et chirurgiens de la main
 

CO88 Schwannomes du membre supérieur : facteurs prédictifs de déficit postopératoire et résultat fonctionnel après traitement chirurgical : série rétrospective à propos de 21 cas

Orateur(s) :  Corentin RAJ (Lille)

Auteur(s) :   Christophe CHANTELOT (Lille),  Marc SAAB (Lille)

14h56 - 15h02
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 0 min


Introduction :
Les schwannomes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes des nerfs périphériques. Le traitement chirurgical classique de ces tumeurs est l’énucléation. L’incidence des complications neurologiques après chirurgie varie et il n’y a pas de consensus concernant des facteurs prédictifs de complications postopératoires. L’objectif de cette étude était de chercher des facteurs prédictifs de déficit après chirurgie de schwannomes du membre supérieur.
La chirurgie des schwannomes n’est pas dénuée de risques. Malgré l’absence de résultats statistiquement significatifs, un âge élevé, un diamètre tumoral élevé, une durée supérieure à 16 mois entre le début des symptômes et la chirurgie, ainsi que la localisation au plexus brachial semblent être plus fréquents chez les patients déficitaires après chirurgie.

Méthodes :
Vingt-quatre schwannomes du membre supérieur opérés chez 21 patients ont été analysés de façon rétrospective, avec un âge moyen de 45,4 ans, et un recul moyen de 64,4 mois. Les critères étudiés étaient : âge, sexe, symptômes préopératoires, durée d’évolution, type de chirurgie, localisation tumorale, nerf atteint, diamètre tumoral, et les scores QuickDASH et DN4.

Résultats :
Quatorze patients (66,6%) ont présenté un déficit postopératoire, avec 11 déficits sensitifs (6 postopératoire) et 7 déficits moteurs (5 postopératoires). Le plexus brachial était impliqué chez 6 des 14 patients avec un déficit postopératoire, les nerfs ulnaire et médian dans 4 cas chacun. Les 7 cas de résection fasciculaire appartenaient au groupe de patients déficitaires après chirurgie. Dix patients avaient un score QuickDASH et DN4 identique ou aggravé après chirurgie.

Discussion :
La chirurgie des schwannomes n’est pas dénuée de risques. Malgré l’absence de résultats statistiquement significatifs, un âge élevé, un diamètre tumoral élevé, une durée supérieure à 16 mois entre le début des symptômes et la chirurgie, ainsi que la localisation au plexus brachial semblent être plus fréquents chez les patients déficitaires après chirurgie.

Conclusion :
Cette étude peut servir de point de départ à une étude plus puissante, permettant de définir d'éventuels facteurs prédictifs de déficit post opératoire.
Il serait intéressant aussi de définir le rôle de l'imagerie, ainsi que la place de l'électroneuromyogramme dans la prise en charge diagnostique et pronostique des schwnanomes.
 

CO89 Neurofibromes nodulaires périphériques dans les neurofibromatoses de type 1 : prise en charge chirurgicale et transformation sarcomateuse

Orateur(s) :  Marie-Anne POUMELLEC (Nice)

Auteur(s) :   Marianne CEGARRA-ESCOLANO (NICE),  Alexandra MAERTENS (Nice),  Katharina HUFSCHMIDT (Nice),  Thierry BALAGUER (Nice),  Olivierca CAMUZARD (Nice)

15h02 - 15h08
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 0 min


Introduction :
La neurofibromatose de type 1 (NF1) est une maladie génétique neuro-cutanée rare, autosomique dominante. Les neurofibromes (NF) présentés dans cette maladie sont de 3 types : plexiformes, nodulaire périphérique (NFP) et cutané. La prise en charge des NFP et plus particulièrement la forme profonde (nodulaire interne) est complexe et son risque de transformation en tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques est souvent méconnu entrainant des retards de prise en charge lourds en conséquence. Nous réalisons ici une revue de la littérature de cette pathologie.

Méthodes :
Une recherche sur Pubmed a été réalisée avec pour mots clés: NF1 et NF.

Résultats :
Selon le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) de Décembre 2016 le risque de développer une tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques (TMGNP) est accru avec une prévalence chez les patients atteints de NF1 de 2-13%. Le pronostique de ces tumeurs est lourd avec 18 mois de survie à 5 ans pour 21 % des patients. Ce risque est majoré en cas de NF nodulaire interne avec un phénotype à risque associé ou en cas de douleurs neuropathiques associées à un NFP. Les symptômes les plus évocateurs sont l’apparition de douleur et une augmentation rapide de taille d’un NF mais également la survenue d’un déficit neurologique ou le changement de consistance du NF. En cas de suspicion d’une TMGNP une IRM et un TEP TDM est recommandé. Toute suspicion diagnostique fera réaliser une biopsie radioguidée en 1er intention. En cas de diagnostique confirmé une exérèse chirurgicale sera réalisée d’objectif R0 à 3 cm de marges après bilan d’extension par TDM thoracique éliminant une atteinte métastatique.
La prise en charge des NF sous-cutanés n’est pas systématique et doit être préconisée en cas de manifestation clinique et/ou de gêne esthétique avec retentissement psychologique. Le geste chirurgical à privilégier lorsqu’il est possible est l’énucléation du NF permettant de respecter la continuité nerveuse et d’éviter des déficits neurologiques séquellaires. Daniel et al dans une série de 32 NF retrouvent une lésion qui se développe au dépend de 2 fascicules en moyenne et préconise donc une dissection intra-fasciculaire avec résection des fascicules atteints en cas d’absence de réponse à l’électrostimulation de ces fascicules.

Discussion :


Conclusion :
Toute prise en charge chirurgicale d’un NFP dans le cadre d’une NF1 doit être réfléchi soigneusement afin d’éviter le risque de créer des séquelles motrices ou d’omettre un diagnostique de transformation sarcomateuse.
 

CO90 Tumeur d’Abrikossof (tumeur à cellules granuleuses) du nerf ulnaire au bras. A propos d’un cas et revue de la littérature des tumeurs à cellules granuleuses du nerf ulnaire

Orateur(s) :  Alexandre DORFMANN (Les Abymes, Guadeloupe, FRANCE)

Auteur(s) :   Christian DUMONTIER (Baie Mahault, Guadeloupe)

15h08 - 15h14
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 0 min


Introduction :
Initialement décrit au niveau de la langue par Weber en 1854, les tumeurs à cellules granuleuses portent le nom d’Abrikossof qui les décrit en 1926. C’est Lack, en 1980, qui parle de cellule granuleuse. Il s’agit de tumeurs bénignes dans 98% des cas. Bien que d’origine neurale, elles sont extrêmement rares au niveau des nerf périphériques avec une incidence de 0.029% des spécimens anapathologiques. Dans la littérature, on retrouve uniquement 5 cas d’atteinte du nerf ulnaire qui est « la plus fréquente » au membre supérieur.

Méthodes :
Nous présentons ici un case report accompagné d’une revue de la littérature ciblée sur l’atteinte du nerf ulnaire

Résultats :
La patiente est une femme antillaise de 32 ans qui présente une douleur importante au niveau du tiers distal du bras accompagné d’un déficit des interosseux. Le diagnostic initial, après le bilan d’imagerie, est celui d’un Schwanome mais l’aspect peropératoire est celui d’une tumeur intraneurale. On réalise donc une biopsie dont l’analyse révèle une tumeur à cellule granuleuse. Après avis collégial, il est décidé d’attendre et de surveiller. Devant l’aggravation des douleurs, de la gêne et l’augmentation de la taille de la tumeur sur moins de deux ans, une analyse de la littérature et un avis collégial sont réalisés. Il est proposé d’effectuer une résection de la tumeur avec reconstruction par une greffe surale du nerf ulnaire. On y a associé une neurotisation de la branche motrice du nerf ulnaire par le nerf interosseux antérieur pour réinnerver les interosseux. Les marges de résection sont saines . A deux ans de la résection, il n’y a pas de récidive. Il existe une hypersensibilité au niveau de la cicatrice avec des douleurs neuropathiques modérés du nerf ulnaire. On note une récupération sensitive de l’annulaire mais pas de récupération motrice de la main. Il existe une récupération légère des fléchisseurs profond aggravant la griffe ulnaire.

Discussion :


Conclusion :
Les 5 cas rapportés dans la littérature ont eu une prise en charge différente avec une simple observation dans un cas à la partie haute de l’avant-bras et des résections en gardant des fascicules apparemment intacts dans deux cas au poignet. Dans le dernier cas, une extirpation complète, au poignet, a été possible. Dans les tumeurs d’Abrikossof, les femmes représentent deux-tiers des cas, et il existe une sur-représentation des sujets à carnation.
Si nous avons pu exciser la tumeur complètement, le résultat fonctionnel est un échec.
 

Discussion CO88 à CO90

15h14 - 15h16 (2 min)
Durée de la discussion : 0 min

CO91 Dénervation sélective des fléchisseurs superficiels des doigts chez le cérébro-lésé : résultats fonctionnels, facteurs pronostiques

Orateur(s) :  Rémi CARRE (Montpellier)

Auteur(s) :   Bertrand COULET (Montpellier),  Flavia COROIAN (Montpellier),  Isabelle LAFFONT (Montpellier),  Ludovic LE GOFF (Nice),  Michel CHAMMAS (Montpellier)

15h22 - 15h28
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 0 min


Introduction :
Les objectifs de cette étude sont d’évaluer les résultats cliniques de la dénervation sélective des fléchisseurs superficiels des doigts chez le cérébro-lésé et d’en déduire des facteurs pronostiques.

Méthodes :
Nous avons suivi une cohorte prospective de 16 patients cérébro-lésés qui ont bénéficié d’une prise en charge centrée sur la dénervation sélective avec d’autres gestes associés. La stratégie thérapeutique a été élaborée par une équipe pluridisciplinaire à l’aide d’un nouveau score innovant : le score INOM. Les patients ont été évalués de manière fonctionnelle et deux groupes ont été formés selon leurs résultats cliniques : bons ou mauvais répondeurs.

Résultats :
Le recul moyen était de 14.5 mois. Par rapport à l’état pré opératoire nous avons noté une augmentation moyenne de 18.5 points sur 100 pour le score INOM, de 7.2 sur 66 pour le Fugl Meyer, de 2.54 sur 8 pour le score de House, de 0.92 pour le Frenchay Arm Test et de 1 point sur 5 pour l’Enjalbert. Une complication est relevée : un syndrome douloureux régional complexe. Les mauvais répondeurs sont ceux qui ont un score de House postopératoire inférieur à 4 sur 8. Ces patients ont un score INOM préopératoire moyen de 30.4 sur 100 contre 59 pour les bons répondeurs. Le Fugl Meyer pré opératoire des mauvais répondeurs était 15 sur 66 de contre 40 sur 66 pour les bons répondeurs.

Discussion :
Les résultats cliniques post opératoires montrent une amélioration statistiquement significative pour les différents scores cliniques utilisés. L’état clinique préopératoire et notamment la fonction proximale apparaît comme un facteur pronostique majeur du résultat postopératoire. Les différences sont statistiquement significatives pour le Score INOM, le Fugl Meyer et sa section proximale.

Conclusion :
La dénervation sélective des fléchisseurs superficiels des doigts chez le patient cérébro-lésé donne des résultats cliniques très satisfaisants. L’évaluation clinique pré opératoire à l’aide d’outils innovants permet de construire une stratégie thérapeutique et de sélectionner les bons candidats à cette chirurgie.
 

CO92 Neurectomies hypersélectives dans le traitement de la spasticité au membre supérieur de l’adulte et de l’enfant : une étude prospective sur 65 patients.

Orateur(s) :  Anne PERRUISSEAU-CARRIER (Paris)

Auteur(s) :   Mathilde GRAS (paris),  Paolo PANCIERA (Mestre (veneto)),  Francois SEVERAC (Strasbourg),  Caroline LECLERCQ (Paris)

15h28 - 15h34
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 0 min


Introduction :
Parmi les nombreux traitements chirurgicaux de la spasticité au membre supérieur, la neurectomie sélective cible la composante spastique en elle-même et consiste en l’excision partielle des branches motrices des nerfs périphériques destinés aux muscles impliqués. Cette procédure chirurgicale a été récemment affinée, donnant naissance aux neurectomies hyper sélectives, pratiquées au point d’entrée de chaque ramus moteur dans le muscle cible.

Méthodes :
Cette étude prospective, sur 65 patients présentant un membre supérieur spastique, évalue les résultats à court et long terme des neurectomies hyper sélectives.

Résultats :
. Les résultats, présentés à 6 mois et au last follow-up (en moyenne 30.8 mois), montrent une diminution significative de la spasticité (scores d’Ashworth et de Tardieu) associée à une amélioration significative des amplitudes articulaires et de la fonction du membre supérieur (score de House). Aucune diminution de la force musculaire des muscles opérés n’a été observée au last follow-up, et la comparaison entre les résultats à 6 mois et à 30 mois a démontré la durabilité des améliorations observées, qui sont restées statistiquement significatives malgré une légère récidive de la spasticité au last follow-up. Les objectifs chirurgicaux ont été atteints dans 92,1% des cas et la satisfaction des patients était élevée.

Discussion :


Conclusion :
Nos résultats se placent favorablement en comparaison des autres techniques de neurectomie partielle. Cette technique nécessite cependant une connaissance anatomique précise de l’innervation motrice du membre supérieur.
 

Discussion CO91 et CO92

15h34 - 15h36 (2 min)
Durée de la discussion : 0 min

CO93 Transfert nerveux pour le membre supérieur spastique: étude de faisabilité

Orateur(s) :  Charlotte WAXWEILER (Bruxelles, BELGIQUE)

Auteur(s) :   Stéphanie REMY (Kraainem, BELGIQUE),  Lorenzo MERLINI (Paris, ),  Caroline LECLERCQ (Paris, )

15h36 - 15h44
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 2 min


Introduction :
Les transferts nerveux représentent de nouveaux outils dans la réanimation des paralysies du membre supérieur. Leur utilisation est maintenant bien codifiée dans les séquelles de paralysie du plexus brachial, et sont en cours d’évaluation dans celles des tétraplégies. Ils n’ont pas encore été utilisés au niveau des membres supérieurs spastiques.
Dans la déformation spastique habituelle, le muscle brachioradialis est actif et spastique alors que les extenseurs du poignet sont paralysés. L’expérience de neurectomie sélective a montré qu’une interruption partielle de l’innervation motrice permettait de supprimer la spasticité sans perdre de force musculaire. D’où l’idée de transférer une des branches du brachioradialis sur les extenseurs du poignet, dans le but de réanimer l’extension du poignet tout en réduisant la spasticité du coude.

Méthodes :
Ce travail étudie la faisabilité anatomique du transfert de la branche motrice du brachioradialis sur les nerfs des extenseurs du poignet. Notre étude a porté sur 10 membres supérieurs cadavériques. Nous avons mesuré pour le brachioradialis, l’ECRL et l’ECRB, le nombre de branches motrices, leur point d’émergence, leur calibre et leur longueur jusqu’à l’entrée dans le muscle.

Résultats :
Il existait 1 à 3 branches motrices pour le brachioradialis, et une seule pour chacun des deux extensor carpi radiales. Dans tous les cas il a été possible de réaliser une suture directe entre une branche du nerf du brachioradialis et la branche de l’ECRL avec un diamètre équivalent. Par contre, l’anastomose entre les branches du brachioradialis est celle de l’ECRB était impossible sans une dissection intra-épineurale étendue.

Discussion :
Le rééquilibrage des forces est à la base de la chirurgie fonctionnelle des membres supérieurs spastiques. Une intervention qui permettrait dans le même temps d'affaiblir la spasticité de certains muscles et de renforcer certains autres muscles remplirait ce double objectif en un seul temps. Cette étude s'inscrit dans un nouveau champ d'application des transferts nerveux, qui demandera à être validé par les études cliniques.

Conclusion :
Cette étude montre qu’il est anatomiquement possible de réaliser un transfert nerveux du branchioradialis à l’ECRL. Elle ouvre la voie vers une approche thérapeutique supplémentaire dans l’amélioration fonctionnelle des membres supérieurs spastiques.
 

CO94 Traitement chirurgical des mains non fonctionnelles chez le patient cérebro lésé: étude rétrospective d’une nouvelle technique combinée chez 20 patients

Orateur(s) :  Alain BARBER (Marseille)

Auteur(s) :  

15h44 - 15h52
Durée de la présentation : 6 min
Durée de la discussion : 2 min


Introduction :
La main déformée non fonctionnelle des patients cérebro lésés peut poser des problèmes douloureux, de nursing, ou cosmétiques.
L' objectif chirurgical est de fixer la main, dans une position proche de celle naturellement au repos ,de manière stable dans le temps, en étant le moins traumatisant possible.
Nous combinons des ténodèses synthétiques avec des ténotomies et des neurotomies .
Nous présentons une série initiale de 20 patients opérés avec un recul maximal de deux ans.

Méthodes :
Notre étude porte sur des mains non fonctionnelles ( House=0) chez 20 patients adultes (19 à 84 ans) Tous ont bénéficié d'une ténodèse dorsale du poignet par des bandelettes synthétiques, associée à une ténotomie des fléchisseurs extrinsèques des doigts, fixés au LAA du carpe pour recréer un enroulement des doigts.
Les muscles intrinsèques bénéficient d'une neurotomie ou de ténotomies per cutanées distales selon leur rétraction.Ont été associées 4 fois des ténotomies du rond pronateur, 6 fois des ouvertures de la première commissure.
Le résultat est analysé suivant un score GAS (Goal Attainment Scaling) définissant, avant l’intervention,un objectif (douleur, hygiène, cosmétique) avec le patient ou son entourage. Nous avons mesuré l'angle du poignet à 3 mois et à distance (maximum 2 ans).

Résultats :
Pour 17 patients sur 20 l'objectif GAS était au minimum atteint. Aucun ne s'est considéré aggravé.
L'angle d'extension du poignet était en moyenne de 4°à 3 mois et de 0,1° au dernier examen (entre 6 mois et 2 ans).
Trois patients ont du être ré opérés après échec de ténotomies per cutanées des intrinsèques ou après neurotomie. Un patient a présenté un sepsis sur le matériel synthétique ayant nécessité l''ablation de celui ci.

Discussion :
Même sans objectif fonctionnel, l'indication chirurgicale existe chez ces patients .La solution doit être moins lourde que l'arthrodèse et moins esthétiquement décevante que la chirurgie des parties molles: les ténodèses du poignet se détendent , les allongements des fléchisseurs laissent des résultats aléatoires, exposés aux déformations intrinsèques secondaires des doigts même en l'absence de déformation pré opératoire
Notre technique combinée vise à fixer l'extension du poignet et l'enroulement des doigts dans une position choisie, en prévenant les déformations ultérieures.

Conclusion :
Il s'agit d'une série initiale avec peu de patients et un recul incapable d'estimer la tenue dans le temps des techniques utilisées. Toutefois, elle nous semble prometteuse par sa simplicité et sa reproductibilité. Elle permet d'atteindre les objectifs simples de correction positionnelle des mains non fonctionnelles au prix de peu de complications.
 

CO95 L’arthrodèse raccourcissante du poignet par clou de Rush dans la prise en charge des flessums spastiques de l’adulte : à propos de 15 cas.

Orateur(s) :  Valentin OCA (Lille)

Auteur(s) :   Victor LESTIENNE (Saint-Herblain),  Alexandre CORNU (Lille),  Christian FONTAINE (59000 Lille),  Etienne ALLART (Lille),  Nadine STURBOIS-NACHEF (LILLE)

15h52 - 15h56
Durée de la présentation : 3 min
Durée de la discussion : 1 min


Introduction :
L’arthrodèse raccourcissante du poignet (ARP) chez l’adulte spastique est indiquée en cas de flessum majeur fixé, non corrigé par l’allongement des fléchisseurs du carpe et des doigts et sans possibilité de contrôle de l’extension active du poignet. La technique la plus utilisée actuellement est l’ostéosynthèse par plaque par voie dorsale. Une ostéosynthèse moins volumineuse à distance des tendons limiterait les adhérences tendineuses postopératoires et les taux de réintervention pour ablation du matériel. L’objectif de notre étude était d’évaluer les résultats de l’arthrodèse raccourcissante du poignet par clou de Rush chez les patients spastiques. L'hypothèse était que l’ARP par clou de Rush chez le sujet spastique permet de remplir de manière satisfaisante les objectifs, fonctionnels ou non, établis avant l’intervention.

Méthodes :
Une étude rétrospective a été menée de janvier 2010 à décembre 2016. Etaient inclus les patients âgés de plus de 15 ans, présentant une atteinte neurologique centrale, ayant bénéficié d’une ARP à l’aide d’un clou de Rush introduit par la tête du troisième métacarpien, avec un recul minimum de 6 mois. L’objectif préopératoire était relevé et sa satisfaction était évaluée par le Global Assessment of response to treatment (GART) variant de -4 à +4. L’atteinte de l’objectif fonctionnel était évaluée par le score de House ou le Frenchay Arm Test (FAT). Une radiographie était réalisée afin d’évaluer la consolidation et de chercher des remaniements dégénératifs de la troisième articulation métacarpo-phalangienne.

Résultats :
Quinze patients étaient inclus. Onze étaient revus en consultation avec un recul moyen de 13 mois (6-29). Il existait une amélioration de l’objectif fixé en préopératoire avec un GART global moyen à 2,7 (1 – 4). Trois patients sur 11 (27%) dont l’objectif était fonctionnel ont vu une amélioration de leur fonction en postopératoire. Tous les patients ont consolidé à un délai moyen de 74 jours (39-102). Trois patients ont bénéficié d’une ablation de matériel après consolidation, seul 1 patient présentait une gêne en regard de la tête du 3ème métacarpien.

Discussion :


Conclusion :
L’arthrodèse par clou de Rush est une alternative intéressante à l’arthrodèse par plaque dans la prise en charge des flessum sévères de poignet chez les patients spastiques et apporte des résultats satisfaisants en termes d’objectifs fixés en préopératoire sans complication associée.
 

CO96 Le syndrome de la main étrangère ( Alien Hand Syndrome, AHS) : revue de la littérature.

Orateur(s) :  Patrick HOUVET (Paris)

Auteur(s) :   Laurent BOURCHEIX (Paris)

15h56 - 16h00
Durée de la présentation : 3 min
Durée de la discussion : 1 min


Introduction :
Décrite par Goldstein en 1908, le signe de la main étrangère (ou étrange) ou AHS (Alien Hand Syndrome) a été introduit par Brion et Jedynak pour désigner le phénomène dans lequel les patients ne reconnaissent leurs membres comme les leurs. Le syndrome de la main étrangère a été popularisé dans le film de Stanley Kubrick “Docteur Folamour”

Méthodes :
Nous avons colligé 196 articles sous le vocable « Alien Hand Syndrome » et nous en avons retenu 92 pour notre analyse de la littérature. De ces 92 articles, 24 nous ont semblés les plus pertinents pour extraire les éléments clés de la compréhension de cette pathologie rare.

Résultats :
L’AHS donne une multitude de formes cliniques rapportées dans les études :
Une impression d’étrangeté d’un membre supérieur avec le sentiment de posséder un membre supplémentaire indépendant. Cette sensation peut s’accompagner de mouvements incontrôlables voire violents, avec le sentiment que le membre à sa propre volonté. L’une des mains peut annuler et s’opposer à toutes les actions de la seconde ou bien l’une des mains exécute une action avec un but différent de celui souhaité par le patient ou encore l’un des membres a tendance à rester en l’air en « lévitation ».

Discussion :
Plusieurs sous-types du syndrome de la main étrangère sont distingués dans la littérature en fonction des lésions anatomiques cérébrales associées :
-Une lésion du corps calleux peut occasionner des actions non-intentionnelles de la main dominante.
-Une lésion unilatérale à la face mésiale du lobe cérébral frontal peut déclencher des mouvements ciblés de la main controlatérale.
-Une lésion du lobe pariétal ou occipital est associée à des comportements autonomes voire à la personnification de l’extrémité affectée.
Les causes de l’AHS sont multiples : mécaniques après traumatisme direct ou post-chirurgical, tumorales, vasculaires (AVC, anévrysmes), infectieuses, sclérose en plaques, troubles dégénératifs tels que la dégénérescence cortico-basale (CBD), maladie de Creuzfeldt -Jacob, maladie d'Alzheimer, etc.

Conclusion :
L’évolution, encore mal analysée, est variable et fonction de l’étiologie. L’AHS dans le cadre de troubles dégénératifs tels que le CBD progresse pour impliquer d'autres membres. A contrario, s’il s’agit d’un AVC, l'AHS s'améliore généralement à des degrés divers et le patient apprend à le contrôler par diverses astuces telles que la tenue d'un objet dans le membre affecté pour permettre une activité normale du membre non impliqué.
 
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